Dificuldades de Aprendizagem
(ou Escolares)
A atribuição multifatorial para as causas dos problemas psiquiátricos, chamado de aspecto bio-psico-social, é bastante ilustrado na questão da criança que começa na escola. Ela traz consigo, invariavelmente, as características de seu aspecto biológico, psicológico e social. Sob esses aspectos estudaremos as Dificuldades Escolares, considerando as alterações e os distúrbios em qualquer um destes aspectos.
Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse quadro de Dificuldades da Aprendizagem (DA), preferível à Dificuldades Escolares, menos específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.
Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).
Evidentemente não podemos concordar com a segunda parte da definição americana, excluindo situações clínicas atreladas à DA. Não se vê justificativa plausível para essa exclusão das causas da DA.
O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação de DA. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência".
A CID.10 denomina essa situação, predominantemente no capítulo intitulado Transtorno do Desenvolvimento das Habilidades Escolares, descrevendo-os como "transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais".
Enfim, não devemos tratar as DA como se fossem problemas insolúveis mas, antes disso, como desafios que fazem parte do próprio processo da Aprendizagem, a qual pode ser normal ou não-normal. Também parece ser consensual a necessidade imperiosa de se identificar e prevenir o mais precocemente possível as DA, de preferência ainda na pré-escola.
É muito importante a avaliação global da criança ou adolescente, considerando as diversas possibilidades de alterações que resultam nas DA, para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível.
Para facilitar (?) existem outras classificações quanto a origem das DA. Alguns autores dividem as DA em Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As DA consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.
Esses casos englobam, principalmente, as chamadas disfunções cerebrais e, dentro das dessas disfunções, teríamos os Transtorno da Leitura, Transtorno da Matemática e Transtorno da Expressão Escrita, bem como os transtornos da linguagem falada, os quais englobam o Transtorno da Linguagem Expressiva e o Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva.
As DA consideradas Secundárias seriam aquelas conseqüentes à alterações biológicas específicas e bem estabelecidas e alterações comportamentais e emocionais bem esclarecidas. Em relação às alterações biológicas (neurológicas) teríamos as lesões cerebrais, Paralisia Cerebral, Epilepsia e Deficiência Mental. Envolvem também os sistemas sensoriais, através da Deficiência Auditiva, hipoacusia, deficiência visual e ambliopia. Teríamos ainda, dentro das causas biológicas, as situações de DA conseqüentes a outros problemas perceptivos que afetam a discriminação, síntese, memória e relação espacial e visualização.
Em relação aos problemas de comportamento, um dos fatores mais marcantes para desenvolvimento de DA são os quadros classificados como Comportamento Disruptivo e, dentro deles, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Desafiador e Opositivo.
Quanto ao problemas emocionais que favorecem as DA, principal item abordado por nós, temos a Depressão Infantil e a Ansiedade (de Separação) na Infância. A importância do diagnóstico dos problemas emocionais que levam a criança a apresentar um baixo rendimento escolar se justifica por:
1. - Dentre as principais razões para as DA, as emocionais são, atualmente, uma daquelas com melhor possibilidades de tratamento;
2. - Importantíssimo para fazer diagnóstico diferencial com a Deficiência Mental, quadro muito traumático para familiares e com mau prognóstico;
3. - Proporcionar um desenvolvimento satisfatório o mais rapidamente possível.
Muito embora as crianças estejam sujeitas à maioria dos transtornos emocionais encontrados nos adultos, na maioria das vezes seu diagnóstico é pobremente realizado, e isto, quando realizado. A maioria das pessoas ainda acredita que criança não fica "nervosa", porque criança não tem problemas, ou coisas assim. Outros, infelizmente mais ignorantes ainda, acham que "criança nervosa" é falta de correção enérgica, porque quando eram crianças apanhavam se não se comportassem adequadamente. Enfim, a falta de informação sobre psiquiatria infantil é a responsável pela maioria das dificuldades de relacionamento, escolares e sociais das crianças, bem como, responsável por inúmeras seqüelas emocionais no futuro.
Problema da Escola
Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de DA um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador. Nem sempre existem provas clínicas de que as causas para DA possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir outras incompetências pedagógicas.
Muitas vezes o diagnóstico pouco criterioso de "hiperatividade", "fobia escolar", etc, serve como atenuante para alguma comodidade ou incapacidade da escola para lidar com processos e métodos de aprendizagem. Não é segredo que a maioria das escolas, notadamente públicas, está longe de cumprir sua tarefa de instruir e educar, envolvidas que estão por ditames políticos demagógicos, ou técnicos utilitaristas. Percebe-se, com certa facilidade, que algo está muito errado e que, nem sempre, o erro é exatamente das crianças.
Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno familiar e escolar. Se as DA estão presentes no ambiente escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável (Jan Hunt).
Essa dificuldade, digamos, seletiva para o ambiente escolar, é detectada quando a criança aprende bem em outros cursos (inglês, música...), aprende manipular aparelhos eletro-eletrônicos com facilidade, tem boa performance em atividades lúdicas, enfim, quando ela mostra fora da escola que pode aprender como as demais.
Quais seriam os critérios dos pais ao decidirem por esta ou aquela escola? Excluindo-se a imensa maioria que não pode escolher, aceitando a escola pública onde seu filho deve obrigatoriamente estudar, alguns outros podem estar escolhendo a escola motivados por razões sociais; porque querem seus filhos junto com os filhos de outras proeminências sociais, porque é chique dizer onde eles estudam, por alívio de consciência, já que podem sentir-se omissos em outras áreas, pelo preço, enfim, nem sempre o critério é pedagógico.
John Holt (Teach Your Own -Ensine a Si Mesmo) alerta os pais de crianças em idade escolar, para serem “extremamente céticos em relação a qualquer coisa que as escolas e seus especialistas digam sobre a condição e as necessidades de seus filhos”. Recomenda, com certo exagero, que eles devem compreender ser quase certo que a própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, esteja agravando ou causando essas dificuldades e que o melhor tratamento provavelmente seja tirar o filho da escola de uma vez por todas (idem, ibidem).
Muitas vezes as DA são reações compreensíveis de crianças neurologicamente normais, porém, obrigadas a adequar-se às condições adversas das salas de aula. Podemos ver na clínica diária, muitas crianças sensíveis e emocionalmente retraídas quem passam a apresentar DA depois de submetidas à alguma situação constrangedora não percebida pelos demais. Trata-se de uma situação corriqueira agindo sobre uma criança afetivamente diferenciada, que nem sempre a escola, incluindo a professora, orientadora, coordenadora e demais colegas de classe, percebem.
Normalmente as crianças que apresentam dificuldades específicas no início da escolarização, embora não tenham nenhum problema neuropsiquiátrico, provavelmente são aquelas que precisarão de maior atenção. São crianças que terão de desenvolver suas habilidades de apreensão daquilo que é ensinado. Portanto, cada uma delas precisa ser investigada e compreendida particularmente em suas dificuldades.
Quando o problema é da escola, uma exagerada restrição das atividades podem favorecer falsos diagnósticos de Crianças Hiperativas, se as aulas carecem de atrativos pedagógicos, podem surgir falsos diagnósticos de Déficit de Atenção", se a criança é assediada, se apanha de grupos delinqüentes, se é submetida à situações vexatórias (para ela, especificamente), podemos observar falsos diagnósticos de Fobia Escolar e assim por diante.
Dois extremos podem comprometer a escola em relação às DA; ou a escola superestima a questão, acreditando comodamente que a criança é um problema, logo deve ter algum comprometimento neuropsiquiátrico quando, de fato, o problema é de relacionamento ou de adequação difícil às normas da escola ou, ao contrário, subestima um verdadeiro comprometimento neuropsiquiátrico levando à DA, pensando tratar-se de algum problema disciplinar, de método de ensino, de má vontade, etc.
Problema da Criança
Primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta DA ou se seu rendimento não satisfaz as expectativas do professor (da escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia (a gravidez de gêmeos é anormal estatisticamente e normal medicamente), podendo refletir dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais.
Convém sempre lembrar que a medicina é apenas uma das muitas maneiras de avaliar o ser humano, o qual pode ser argüido pela sociologia, psicologia, antropologia, pela religião, pela pedagogia e assim por diante. Mas a medicina, por sua vez, funciona na base da avaliação, diagnóstico e tratamento e, havendo um diagnóstico MÉDICO, a medicina não abre mão do tratamento.
Portanto, é demagógico o discurso que fala em "rotular pacientes" e coisas do gênero; a medicina diagnostica pacientes, ela não rotula pessoas. Profissionais completamente desfamiliarizados com o diagnóstico médico, até por uma questão de conforto emocional, preferem considerar o diagnóstico uma inutilidade ou um mecanismo de discriminação. Não vale nem a pena comentar...
Na realidade, temos visto que a família só é mobilizada a procurar ajuda especializada para suas crianças quando fica evidente ou ameaçado o rendimento escolar e a aprendizagem. Infelizmente, na maioria das vezes essa ajuda é procurada incorretamente, pois, na medida em que a família se sente ameaçada por algum estigma cultural, qualquer coisa parece servir, desde que não seja o psiquiatra. Serve o neurologista, o psicólogo, terapeutas e pedagogos, mas psiquiatra, decididamente não.
Não pretendemos dizer que tais profissionais sejam indevidos para os casos onde a emoção esteja fortemente presente, mas nem sempre o caso será mais adequadamente tratado exclusivamente por eles. De fato, o real motivo para a procura de todos esses profissionais, menos o psiquiatra, é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras. Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, vejamos as páginas de PsiqWeb que mostram os transtornos que interferem na escolaridade e aprendizagem das crianças.
Do ponto de vista eminentemente médico, particularmente psiquiátrico, vamos abordar o tema mostrando os quadros psicopatológicos relacionados às situações favorecedoras das DA. As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações:
1. Quando há severo prejuízo do interesse da criança;
2. Quando a performance global da criança está prejudicada;
3. Quando há prejuízo da atenção;
4. Quando há prejuízo na cognição. Esta se subdivide em:
4.1 - Prejuízo na apreensão de informações;
4.2 - Prejuízo no processamento das informações
1 - Quando há severo prejuízo do interesse
Afastadas causas de natureza orgânica, tais como anemia, reumatismo infeccioso, infecções, diabetes, estados de intoxicação, a Depressão Infantil é a maior causa de desinteresse.
O Desinteresse está intimamente relacionado ao Humor ou Afeto, e disso todos nós somos testemunhas; quando estamos mal humorados e/ou deprimidos, não nos interessamos por nada. Portanto, o interesse é, em suma, um problema afetivo. Tanto assim que, nos quadros depressivos, um dos sintomas mais expressivo pode ser o desinteresse. Para entendê-lo, o primeiro passo é estudar a Depressão, mais precisamente, os Sintomas Básicos da Depressão. Outro tópico bastante ilustrativo é sobre Afetividade e Desenvolvimento Mental.
A Depressão Infantil pode ser conseqüência de uma Reação de Ajustamento a alguma circunstância ambiental, como por exemplo, a separação dos pais, perdas familiares, mudança de escola e/ou cidade, nascimento de irmão, etc. Pode ainda ser de natureza mais grave e atrelada à constituição do paciente, notadamente quando existem parentes próximos também portadores de depressão.
Há um sintoma básico da Depressão chamado Estreitamento do Campo Vivencial. Isso quer dizer que o universo de interesses do deprimido vai sendo cada vez menor e mais restrito e a preocupação com suas próprias angústias e seu próprio sofrimento emocional toma conta de todo seu interesse e seus prazeres. Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para interessar-se na realização ocupacional, para relacionar-se socialmente, para assistir um filme interessante, para interessar-se pela escola, enfim, nada lhe dá prazer, nada pode motivá-lo.
Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o próprio paciente com seu sofrimento, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não interessa. Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos nos estados depressivos, daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de iniciativas e participações para tocar adiante o dia-a-dia. Percebem-se os reflexos desta inibição global até na atividade motora, que fica bastante diminuída, e até na própria expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse.
Outra patologia capaz de prejudicar severamente o interesse de crianças e adolescentes é a Esquizofrenia da Infância e Adolescência. Nesse quadro, em termos de comportamento e interação social, a maior parte dos pacientes mantém contatos sociais limitados. Adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser o primeiro sinal de que algo está errado.
2 - Quando a performance global da criança está prejudicada
Esses casos de DA são decorrentes de fatores que comprometem o rendimento mental como um todo. Aqui não está mais em destaque o interesse do aluno na escola mas, sobretudo, uma incapacidade de trabalhar mentalmente as informações. Aqui, da mesma forma que no item anterior, embora em menor intensidade, também a Depressão Infantil pode ocasionar sintomas de baixo rendimento psíquico global, entretanto, são as Deficiências Mentais as patologias que mais ocasionam prejuízo do rendimento mental de maneira muito mais contundente.
Na Depressão Infantil ou do Adolescente, o sintoma básico responsável pelo prejuízo do interesse chama-se Inibição (Psíquica) Global. Trata-se de uma espécie de freio ou lentificação dos processos psíquicos em sua globalidade, como se fosse uma dormência generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda da capacidade de raciocínio e de tomar iniciativas.
Em relação à Deficiência Mental, segundo a classificação da OMS - (Organização Mundial da Saúde), a gravidade do quadro seria classificada em 4 níveis: profundo, grave, moderado e leve.
Profundo: São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo.
Grave: Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam revisões constantes.
Moderado: O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e, inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de supervisão.
Leve: São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis.
Não são os três níveis mais sérios de Deficiência Mental a preocupar o diagnóstico causal das DA. Esses pacientes mostram claramente o grau de comprometimento intelectual que apresentam. O problema está na Deficiência Mental Leve, às vezes limítrofe entre o normal e o sub-normal. Nesses casos o aluno desenvolve-se sofregamente durante um certo tempo, mas, a partir de um determinado nível de exigência mental começam a apresentar dificuldades.
3 - Quando há prejuízo da atenção
Evidentemente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é a principal situação psiconeurológica que compromete a atenção da criança ou adolescente. Os portadores de TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo e, erradamente, "pouco inteligentes".
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente, um dos transtornos psíquicos infantis mais estudados. A sintomatologia principal é a desatenção, hiperatividade e impulsividade da criança. A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças em idade escolar e costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em adolescentes de 12 a 14 anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%.
A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo no funcionamento familiar, social, acadêmico ou ocupacional do paciente. A desatenção pode tanto se manifestar em situações escolares, quanto sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes e podem cometer erros grosseiros por falta de cuidado nos trabalhos escolares ou em outras tarefas.
Os adolescentes e crianças com TDAH freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas tarefas até seu término. Normalmente essas crianças dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de suas incumbências. Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou outros deveres.
A Ansiedade Patológica na Infância e Adolescência também interfere negativamente na atenção das crianças. Dentro desse quadro situa-se a chamada Fobia Escolar, mais adequadamente chamada de Transtorno de Ansiedade de Separação. A característica essencial desse transtorno é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de pessoas com forte vínculo afetivo, normalmente a mãe.
As crianças com este transtorno experimentam um sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculação afetiva importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples possibilidade de futura separação. Alguns pacientes com Transtorno de Ansiedade de Separação sentem saudade extrema e chegam a sentir-se doentes (com febre, diarréia, vômito, etc.) devido ao desconforto por estarem longe de casa, incluindo a escola. Por causa disso tudo essas crianças podem apresentar grande relutância ou recusa a irem à escola e, uma vez lá, ficam tão ansiosas que não conseguem prestar atenção necessária.
4 - Quando há prejuízo na cognição
4.1 - Na apreensão da informação
Qualquer alteração neuropsiquiátrica, funcional ou orgânica, suficiente para comprometer o sistema sensorial, seja a nível periférico, como por exemplo, a surdez e a cegueira, seja a nível central, como as lesões cerebrais, interfere sobremaneira na apreensão dos estímulos. Evidentemente, se a pessoa não consegue ouvir ou ver, sua aprendizagem estará seriamente comprometida.
4.2 - No processamento da informação
A síntese das sensações que vêm do exterior sob a forma de estímulos, de forma a constituir percepções conscientes do que ocorre fora da pessoa, dá-se nas zonas corticais do Sistema Nervoso Central (SNC). A anestesia, surdez ou cegueira podem resultar da lesão de um órgão sensorial periférico, do nervo que leva essas informações até o cérebro (nervos aferentes) ou de uma zona cortical do SNC, onde se projetam essas sensações. Em qualquer das circunstâncias está seriamente prejudicada a apreensão da informação.
Há casos onde estão conservadas a integridade das vias nervosas aferentes (periféricas), mas existem lesões cerebrais corticais na vizinhança da área de projeção, nas chamadas áreas para-sensoriais. Embora se mantenha a integridade das sensações percebidas, há importante alteração na qualidade daquilo que é sentido. Nesses casos, fala-se em Agnosia.
Para estudo das DA as agnosias mais importantes são a visual e auditiva. A agnosia visual é, entre esses transtornos, a melhor conhecida em sua origem. Nesses casos, muito importantes para a leitura, porque a pessoa vê, enxerga mas não sabe o que está vendo, as lesões neurológicas responsáveis são quase sempre bilaterais e afetam as áreas occipitais 18 e 19, contíguas à área 17 onde terminam as projeções visuais (áreas para-sensoriais). A agnosia auditiva, por sua vez, é quando o paciente ouve sons e ruídos, porém não consegue identificá-los, não os compreende.
Outro quadro relacionado à dificuldade no processamento da informação é a Dislexia. Dislexia é um distúrbio específico da linguagem caracterizado pela dificuldade em decodificar (compreender) palavras. Segundo a definição elaborada pela Associação Brasileira de Dislexia, trata-se de uma insuficiência do processo fonoaudiológico e inclui-se freqüentemente entre os problemas de leitura e aquisição da capacidade de escrever e soletrar. Resumidamente podemos entender a Dislexia como uma alteração de leitura.
Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido a algum problema de déficit cognitivo, como ocorre na Deficiência Mental, mas sim de uma alteração cognitiva. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente compatível com a idade.
para referir:
Ballone GJ, Dificuldades de Aprendizagem, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
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